<별지 제2호>

개인영상정보 영상물 (□열람 □존재확인) 신청서				처리여부
				可	否
청구인 (학부모) 인적 사항	성 명		전화번호
	생년월일		정보주체와의 관계
	주 소
정보 주체 (학생 등) 인적사항	성 명		전화번호
	생년월일
	주 소
청구 내용	청구영상 기록기간
	청구영상 설치장소
	영상청구 목적 및 사유
∙ 신청일로부터 10일 이내에 열람 결과 통지서가 발송될 예정입니다. ∙ 기관의 장은 다음과 같은 사유가 있는 경우에 개인영상정보 열람 등 요청을 거부할 수 있습니다. 1. 범죄수사‧공소유지‧재판수행에 중대한 지장을 초래하는 경우 2. 개인영상정보의 보관기간이 경과하여 파기한 경우 3. 기타 정보주체의 열람 등 요구를 거부할 만한 정당한 사유가 존재하는 경우 (예시) 기관의 고정형 영상정보처리기기 설치 목적 외의 사유로 열람을 신청한 경우 함께 촬영된 다른 정보주체 보호조치(혹은 다른 정보 주체의 제3자 제공 동의)가 불가능한 경우 과다한 분량의 요청으로 원활한 기관 운영에 방해가 되는 경우 다른 정보주체의 사생활 침해 등 제반 사항을 고려하여 열람 거부가 학생의 이익에 부합하다고 판단되는 경우 등
「개인정보보호법」 제17조에 따라 위와 같이 CCTV영상정보 (□열람 □존재확인)을 청구합니다. 년 월 일 청구인 : (서명 또는 인)